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 成醫認錯 漂白水當洗腎藥水

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中國時報【程炳璋、曹婷婷╱台南報導】

台灣北、中、南3家醫學中心發生洗腎流程接連出包，繼中國醫藥大學附設醫院、台大醫院發生洗腎管路接錯事件，成大醫院洗腎室人員5月中竟將漂白水當成洗腎藥水注入洗腎機，幸好自動檢測系統發現異狀，緊急關閉機器，病患未受影響。成大醫院5日道歉，將檢討作業流程，嚴禁空藥瓶再裝任何物品。

成醫道歉禁用空藥瓶

洗腎安全亮紅燈！全台北、中、南大型醫院在洗腎接管流程接連出包，台中市中國醫藥大學附設醫院2月先發生洗腎機誤接自來水事件，院方事後發出認錯聲明，強調病人健康至今無問題。

台大醫院5月下旬發生加護病房血液透析管路接錯，影響6位病患，遭台北市衛生局認定有「督導不周」的人為疏失，開罰10萬元。

系統檢測有異發警訊

成大醫院更扯，5月24日洗腎室內有清潔人員擅自將調配的漂白水，裝入已使用過的廢棄透析藥空瓶中，卻未撕下標籤，造成洗腎室護理師要幫患者洗腎時，誤拿了裝有漂白水的藥瓶，注入血液透析機中。

幸好機器有自動檢測系統，查覺藥水有異狀，發出警鈴聲。護理師趕緊關機檢查，一聞之下，竟發現注入的是漂白水。

成大醫院針對此事件竟未向上呈報，經民眾爆料後才坦承疏失，台南市衛生局5日知悉後，6日將前往醫院了解出錯過程。

患者驗血至今沒問題

成大醫院主秘趙庭興表示，此案屬「跡近失誤」（near miss），肇因於洗腎室清潔人員未照標準作業流程執行，而洗腎藥瓶開封後，只要在使用期限內，未用完藥水都可再次使用，因此護理師並未誤用。

成大醫院表達遺憾與抱歉，強調漂白水未進入病人體內，且已針對病人抽血檢查，結果反應皆正常，未來院內使用過的容器都將嚴禁再利用。

醫界人士指出，漂白水含有重金屬，若進入人體內，會造成器官急性衰竭，發生性命危險。

一名不願具名的腎臟科醫師透露，成醫洗腎室清潔員把漂白水倒入透析液空瓶，漂白水味道很重，護理人員當下應該會聞到味道才對，成醫發生此一烏龍，令人不解。

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