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成大洗腎也出包 誤裝漂白水險釀禍 : 台北市 / 潘潔瑩 劉漢生 張夢熊 報導 日前台大醫院跟中國醫藥大學附設醫院接連爆出洗腎接錯管事件,現在就連成大醫院洗腎室也出包!今年5月幫病患洗腎時,不小心把漂白水當作透析藥水,還好因為機器發出警示聲,才沒有釀成大禍。成大醫院也承認疏失。不過最近教學醫院接連出錯,衛福部卻要等年底、才統一檢討訂定P流程,被人質疑衛福部是否慢半拍。 醫院清潔人員從血液透稀室推著推車,上面擺放許多透析藥水的空瓶,成大醫院被民眾檢舉發生誤將漂白水當透析藥水的離譜錯誤,衛生局調查,5月24號有護理師要替病患洗腎,原本拿的透析藥水桶使用完了,他就先放在走廊上,結果一名清潔人員看到地上有空桶就拿來裝漂白水稀釋準備清潔,但沒有撕掉藥水標籤,不料,另一名清潔人員看到,想說怎麼會有人把藥水桶亂放,就將裝了漂白水的透析藥水桶放回藥水區,造成護理師誤拿來要替病患洗腎。 幸好機器有藥水濃度自我檢測系統,機器發出警示聲,才發現裡頭是漂白水,成大院方坦承疏失,漂白水含有重金屬,若透過血液進入人體造成氯酸中毒,會破壞紅血球,身體器官衰竭,對身體造成急性影響,事件發生後,成大醫院已經下令藥水空桶一律回收,不准挪為他用,也進行內部檢討,之前台大醫院才因為洗腎接錯管事件,遭衛生局開罰10萬元,成大醫院出包,依法可能受罰,針對近日接二連三傳出洗腎處置不當,也讓洗腎患者憂心忡忡。
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